OPERATIE-CHECKLIST

Dit formulier is bedoeld voor mensen, die zoiets liever met pen invullen. Print eerst dit formulier uit, vul het dan in en neem het mee, als U het dier komt brengen.

Naam/ leeftijd/ gewicht van Uw dier:.........................................
Naam eigenaar: .................................................................
Adres, PC & Plaats: ............................................................
Telefoonnummer(s) waar U op de dag van de operatie bereikbaar bent:
...........................................................
...........................................................

Zijn er reeds bestaande klachten, aandoeningen, ziektes of allergieën?

U moet hierbij denken aan bijv. epilepsie, suikerziekte, hartklachten, jeuk, allergie, nierproblemen.
Zo ja, welke? ....................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Wordt/ is Uw dier voor deze klachten behandeld met medicijnen of een dieet?

Zo ja, welke medicijnen en/of dieten?...........................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Duurt deze behandeling nu nog voort? ja / nee, gestopt sinds .................

Zijn er problemen met:

-De lichamelijke conditie? nee / ja,..............................................
-Hoesten? nee / ja,...............................................................
-Overmatig drinken en/of plassen? nee / ja,.....................................
-Braken en/of diarree? nee / ja,.................................................

Zijn er bij een vorige operatie wel eens problemen met de narcose geweest?

Zo ja, welke? .....................................................................

Zijn er andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn?

...................................................................................
...................................................................................

Vergeet niet het formulier mee te nemen!


© 1999-2009 Dierenkliniek Amsterdam-Noord